(CONTINUAÇÃO)

Vejamos

Dializador – Capilares ou Rim Artificial

Estrutura

 No dializador de fibras ocas , chamado de capilar , o sangue flui para dentro de uma câmara em uma extremidade do compartimento cilíndrico. Daí o sangue entra em milhares de pequenos capilares firmemente  agrupados em um Feixe. O dializador é desenhado de modo a permitir que o sangue flua através das fibras e a solução de diálise flua ao redor , do lado de fora das fibras. Uma vez tendo passado pelos capilares, o sangue é coletado em câmara em outra extremidade do compartimento cilíndrico , e é então devolvido ao paciente.

                                                Capilar de Polissulfona                      Fibras de Polissulfona

 Membranas

a)      Celulose : A celulose é obtida a partir do algodão processado. Este tipo é o mais comum de membrana  diasadora. As membranas de celulose tem vários nomes ( celulose regenerada, celulose de cupramônio, raiom cupramônio, éster de celulose saponificada ).

b)      Celulose Substituída :  O polímero de celulose apresenta um grande numero de grupos hidroxila livre em sua superfície. Na membrana de acetato de celulose, um numero substancial desses grupo esta quimicamente ligado ao Acetato.

c)       Celulosessintética : Para fazer este tipo de membrana , um material sintético ( um composto aminoterciário)  é adicionado a celulose liquefeita durante a formação da membrana. Como resultado, a superfície da membrana é alterada e a biocompatibilidade é muito aumentada. Esta membrana recebe os nomes comerciais de Cellosyn e Hemophan.

d)      Sintética : Essas membranas não tem como base a celulose, e os matérias  utilizados incluem poliacrilonitrila (PAN), polissulfona , policarbonato, poliamida e plometilmetacrilato.

Dialisadores de Polissulfona
Os dialisadores de polissulfona Fresenius, são divididos  em três categorias:

1. Baixo Fluxo,
2. Baixo Fluxo e Alta Performance 
3. Alto Fluxo.

 O que diferencia cada categoria, é a espessura da membrana, diâmetro interno das fibras e método de  esterilização, o que leva a diferentes performances  de clearence, principalmente de moléculas   médias e  grandes.

Então conhecemos um pouco dos capilares e suas características e podemos observar que trata-se do uso de tecnologia de ponta para a construção destes pequenos filtros que tem salvo a vida de muitas pessoas, agora vamos conhecer outra parte deste sistema, o sangue precisa  sair do paciente e chegar ate este filtro, a mesma tecnologia é usada para as construção das Linhas Arterial e Venosa, por onde o sangue ira passar ater chegar ao filtro.

Vamos conhecê-las

 Linhas Arterial e Venosa para Hemodiálise

 É o dispositivo que compõe o sistema de Hemodiálise, constitui de uma linha venosa (Azul) e linha arterial (Vermelha) ,

Cada linha tem as sua características e sua performance, são fabricadas com tecnologia de ponta, os sangue do paciente ira passar por dentro deste equipamento e não poderá ter em hipótese alguma nenhum contaminante, são esterilizadas com raios gamas ou gás oxido de etileno, são siliconizadas para facilitar o fluxo de sangue,  tudo para não colocar em risco a vida do paciente por contaminação, o objetivo do tratamento é a melhora  e a manutenção do paciente, conforme esquema abaixo.

Agora vejamos como fica o Sistema!

Sistema: é  o conjunto formado pela capilar e linhas, observe o esquema abaixo.

Observe no esquema que o sangue sai do braço do paciente pela linha arterial,passa pelo filtro e retorna para o paciente pela linha venosa, no braço no paciente é realizado uma cirurgia – Fistula Artério Venosa, que é a ligação de uma artéria como uma veia, veremos adiante, nesta FAV  é  puncionado com agulhas especiais e calibrosa por onde o sangue ira sair e retornar para o paciente.

Aqui neste esquema mais detalhes sobre o sistema para a hemodiálise, o objetivo destes esquemas é  mostrar ao leitor como realizamos os nosso trabalho, um tanto complexo, para a manutenção e continuidade da vida.                                                                  

Circuito para a hemodiálise

Agora surgiu um outro elemento!

Solução de Diálise: Conhecida também como dialisato, é uma solução preparada especialmente para este fim, inicialmente aqui em Manaus, esta solução era comprada dos estados da região sul e sudeste do pais, não havia equipamento para a preparo, alguns anos a Clinica Renal de Manaus, conseguiu adquirir estes equipamento, sendo a única da região a fabricar a sua própria solução, a demais clinicas continuam a comprar em outros estado, a situação mais complicada é em Roraima, por ser mais distante o transporte é mais complicado.

Para preparar esta solução é preciso de água, e esta água tem que ser tratada especialmente através de equipamento de ultima geração, conhecido como Osmose Reverso, ultima palavra em tratamento de água, vejamos o tratamento especial que a água recebe :

Água para o Tratamento Dialítico

Os pacientes são expostos a cerca de 120 litros de água durante uma sessão de hemodiálise  de 4 horas .Toda substância de pequeno peso molecular presente na água tem acesso direto na corrente sanguínea do paciente, como se estivesse sendo administrado através de injeção endovenosa. Por essa razão, é muito importante que a pureza da água utilizada seja conhecida e controlada.

Contaminastes importantes na Água.

Vários contaminastes presentes algumas vezes na água utilizada para se fazer a solução diálitica são prejudiciais ao paciente. A contaminação pelo alumínio pode causar doenças ósseas, deteriorização neurológica progressiva e anemia. Quantidades excessivas de cobre na solução diálitica podem causar anemia hemolítica. A anemia hemolítica pode ocorrer também como resultado da exposição a cloramina na solução diálitica. A cloramina é um agente químico encontrado freqüentemente adicionado ao suprimento de água municipais  para controlar a contaminação bacteriana.

Esterilidade

A água para hemodiálise não precisa ser completamente estéril, porque a membrana do dialisador é normalmente uma barreira efetiva contra bactéria e endotoxina.Vários métodos são utilizados para purificar água a ser utilizada na hemodiálise.O processo de osmose reversa empurra a água através de uma membrana semipermeável, com poros pequenos o bastante para restringir a passagem de soluto de baixo peso molecular como a uréia, o sódio e o cloro. A osmose reversa remove mais de 90% das impurezas e, dependendo do grau inicial de contaminação da água, com freqüência produz água suficientemente pura para a diálise. As resinas de trocas iônicas removem todos os íons carregados de água e devem ser utilizadas em conjunto com carvão ativado para remover contaminastes não iônicos como a cloramina.

Exames de Rotinas Laboratoriais para a Água

A água para hemodiálise é testada, analisada para verificar os contaminantes.

1. Mensal: Coliforme Total, Contagem de Bactérias Heterotróficas e Endotoxina.

2.      Exames Semestrais: Nitrato , alumínio, Cloramina, Cloro, Cobre , Fluoretos,Sódio , Cálcio, Magnésio, Potássio , Bário,Zinco, Sulfato, Arsênico, Chumbo, Cádmio, Prata,Cromo , Selênio , Mercúrio.

Procedimentos de Manutenção do Sistema de Armazenamento de Água

1.      Semestral: Limpeza do reservatório de água potável

2.      Mensal: Controle bacteriológico do reservatório de água potável e limpeza e desinfecção do reservatório de água tratada para diálise.

3.      O tratamento de água para hemodiálise é realizado pelo equipamento  Osmose Reversa. O Osmose reversa não pode receber a água diretamente da rede publica, para isso existe um sistema de pré-tratamento, que elimina os componentes que podem prejudicar as membranas da Osmose . O sistema pré-tratamento consiste de filtro de área , abrandador e filtro de carvão ativado, todos possuem temporizador que executam retrolavagem e limpeza dos mesmos automaticamente, e o melhor, podem ser programados para fazer esse serviço em um  horário que não seja necessário utilizar o equipamento de osmose.

Filtro de Área

Este filtro possui areia  com granulometria diferente, cada leito de areia ratem mecanicamente um tipo de material particulado em suspensão, eliminando assim qualquer turbidez ou materiais provenientes da tubulação da rede publica. (Este filtro possui um sistema de retrolavagem lavagem em corrente contraria) automática programável

Filtro de Carvão

O filtro de carvão possui um leito de carvão ativado e alguns leitos de areia com diferentes granulometrias. Sua função é eliminar materiais orgânicos de baixo peso molecular e agentes oxidantes;  compostos clorados – A presença de cloro  na água danifica as membranas  do equipamento de osmose reversa.

Filtro Abrandador

Contém uma resina de troca catiônica do tipo ciclo de sódio, esta resina é feita  em polímeros com ligações de íons de sódio. A função da resina é justamente abrandar a água, ou seja, água dura contém sais  de cálcio e magnésio, que  formam sais de ácidos graxos insolúveis, a resina troca estes íons de cálcio e magnésio pelo íon sódio, formando assim sais solúveis e eliminando a dureza da água. Quando a resina esta saturada, o equipamento entra em recondicionamento, e nesta etapa a resina recebe uma quantidade de água proveniente do tanque de salmoura, esta água possui íons de sódio ( Na+ ) , que novamente substitui o cálcio e magnésio por sódio.

     Vimos que a água para o tratamento dialítico passa por um tratamento especial para poder ser utilizada, esta água não poder ser diretamente da rede básica, nas Clinicas de Manaus, houve a necessidade de realizar poço artesiano e deste retirar a água , após o tratamento da água, ficara armazenada e em movimento em tanque especifico, com revestimento especial que não desprenda nenhum resíduo para a esta água. Agora posso falar  mais um pouco da hemodiálise , já se falou do tratamento da água.  

     Durante a hemodiálise ,a água ( juntamente com solutos pequenos ) se movem do sangue para o dialisato no dialisador como  resultado de um gradiente de pressão  hidrostática  entre os compartimentos de sangue e de dialisato. A taxa de Ultrafiltração dependerá da diferença de pressão total através da membrana ( calculada como a pressão no compartimento sanguínea menos a pressão no compartimento do dialisato )

      Os pacientes de diálise, da mesma forma que os indivíduos não-urêmicos , geram de 50 a 100 mEq/ dia ( equivalente de Hidrogênio ) , de ácidos não voláteis  a partir do metabolismo dos alimentos. Na ausência de Função renal, esse excesso de acido não é excretado e é compensado pelos tampões corporais. Um reflexo do estado dos tampões corporais  é o nível de bicarbonato no plasma , que normalmente é de 24 mEq / L. Naqueles pacientes em diálise de manutenção, o nível plasmático de bicarbonato geralmente varia entre 20 e 22 mEq / Litro antes da diálise ( pode ser muito maior ou menor )

      O excesso de ácidos corporais é neutralizado durante a diálise através da transferência de bicarbonato ou acetato a partir da solução de diálise. A preparação da solução diálitica contendo bicarbonato apresenta algumas dificuldades ( principalmente no que diz respeito à prevenção de precipitação dos sais de carbonato de cálcio e magnésio ) . Por essa razão , algumas vezes utiliza-se uma solução diálitica contendo acetato. No entanto, em alguns pacientes, o uso de acetato é associado com um maior numero de efeitos colaterais durante a diálise.

1. Bicarbonato : Normalmente, o nível de bicarbonato  na solução de diálise  contendo bicarbonato é de 35  mEq /L. Durante uma sessão normal de HD de 4 horas, devido a difusão de bicarbonato do dialisato para o  sangue, o nível plasmático de bicarbonato geralmente se eleva de aproximadamente 20 a 22 mEq / Litro para cerca de 26 a 28 mEq / L.  A concentração ideal de bicarbonato na solução de diálise freqüentemente deve ser individualizada para cada paciente.
2. Acetato :  A solução diálitica contendo acetato não contém  bicarbonato. Geralmente o nível de acetato na solução de diálise é de 35 a 38 mEq / L. O acetato transferido da solução diálitica para o sangue gera bicarbonato, em virtude do metabolismo do acetato no organismo. Esse metabolismo ocorre rápido mas não instantaneamente . Por isso, quando uma solução contendo acetato é utilizada , o nível plasmático de bicarbonato pode não aumentar ou pode mesmo diminuir levemente durante a primeira hora de diálise, devido à perda de bicarbonato do sangue para o dialisato  através da difusão , e devido ao metabolismo retardado do acetato. No entanto, no final de 4 ou 3,30 minutos de diálise, o nível plasmático de bicarbonato geralmente aumenta em 2 a 4 mEq/L, como resultado do metabolismo de acetato, e continuara a aumentar durante a primeira hora após a diálise, uma vez que o acetato absorvido continua a ser metabolizado.

        Componentes da Solução Padrão s  de Diálise contendo Bicarbonato

A água tratada é usada para a preparação da solução de Hemodiálise o Dialisato, que é armazenado em frascos como os mostrados acima, muito bem para ficar mais clara a compreensão, vou fazer um resumo básico.

1.      O individuo normal gera ácidos não - voláteis derivados dos alimentos consumidos, que são eliminados pelos rins normalmente.

2.      O individou com Insuficiência Renal Crônica, não elimina estes ácidos, ficam acumulados no sangue, então o paciente renal é acidotico, quero dizer que seu organismo esta cheio de ácidos causando inúmero plroblemas.

3.      Toda solução acida deve ser neutralizada por uma solução básica.

4.      A solução de Hemodiálise é básica , e um dos objetivos é neutralizar a acidez do sangue do paciente renal.

Do ponto de vista técnico, falou-se do individou com as funções renais normais, das alterações renais, dos meios necessário para a Terapia Renal de Manutenção ou substituição da função renal, porem ainda precisamos abordar resumidamente  os Acessos para a realização de hemodiálise, observou-se ate este ponto que temos uma solução cheia de resíduos que o é sangue do paciente e de outro lado falou-se de uma outra solução com as mesma características físico-químico do sangue do paciente, que envolve o tratamento de água para a preparação do dialisato. Antes de falar dos acessos para a realização da hemodiálise se faz  necessário falar de um outro equipamento seqüencialmente para uma melhor compreensão do artigo.

Estes equipamentos são as maquinas  para a realização da hemodiálise, como não poderia de ser, é um dos equipamentos mais caros e que são fabricados com a ultima palavra em tecnologia, são importadas também do Japão e outros paises, as Clinicas de Diálise de Manaus utilizam estes equipamentos, que também requer técnicos bem treinados para o manuseio destes.

Maquinas para Hemodiálise

As maquinas para Hemodiálise são equipamentos complexo de manuseio, requer treinamento rigoroso de Médicos, Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem, estes equipamentos são na realidade computadores de ultima geração que utiliza vários programas para controlar a perda de solutos e solventes, aquecimento da solução de diálise de acordo com a temperatura  corporal do paciente, sensível a qualquer variação da programação, o painel de controle é de cristal liquido e plasma, e sua programação é digital ( toque na tela para realizar as programações)

Fotos 1 e 2 – Maquinas de proporção de 1500 – BAXTER  importada dos EUA -  na primeira os detalhes de uma maquina simples sem os sistema montado, na segunda um paciente em sessão de hemodiálise de 4 horas na Clinica Renal de Manaus Ltda, observa-se os sistema ( Capilar e linhas) cheio de sangues do paciente, nas figuras 3 e 4 outra modelo de Maquinas importadas do Japão, na foto 3 vimos um equipamento montado com sistema preparado pronto para ser utilizado, observe ainda que por cada seguimento que as linhas vão sendo encaixadas são sensores ultrassonico que dectam qualquer variação no sangue do paciente. Na figura 5 com mais detalhes do sistema com sangue do paciente em hemodiálise, durante as sessões de hemodiálise o paciente é monitorizado em todos os aspectos. Na foto 6 uma sala de hemodiálise na Clinica Renal de Manaus, com vários paciente em hemodiálise.

Podemos falar agora sobre o acesso para Hemodiálise

Quando é detectado que um individou é portador de Insuficiência Renal Aguda ou Crônica em um dos Hospitais já citado em Manaus, com necessidade de hemodiálise é necessário instalar uma acesso venoso para hemodiálise, este acesso é temporário , ficara no local por um período de mais ou menos 30 dias ate se instalar um acesso permanente, vejamos !

Cateter de Duplo Lúmen para Acesso Temporário

A necessidade de acesso vascular para hemodiálise em pacientes portadores de insuficiência renal aguda e crônica , pode ser : temporário e Permanente.

O acesso temporário é utilizado para tratar pacientes com insuficiência renal aguda , pacientes com insuficiência renal crônica sem acesso permanente disponível, pacientes de diálise peritoneal ou receptores de transplante que necessitam de hemodiálise  temporária . Os cateteres podem ser inseridos em : Veia Femural , Veia Jugular Interna e Veia Subclávia . 

                             Acessos Temporários para Hemodiálise

Observe que nas punções das veias jugula e subclávia a ponta do cateter fica dentro do átrio direito do coração, oferecendo um grande risco de contaminação, quando da manipulação sem técnica asséptica, em caso de uma contaminação por bactérias, a infecção se propaga rapidamente, o cateter esta em  veias centrais, e uma infecção nos sítios de punção pode levar a septicemia.

                        Instalação do Cateter de Duplo Lúmen em Veia Femoral

Cuidados com o Cateter de Duplo Lúmen

1.      Manipular o cateter com técnica asséptica, luvas e materiais estéreis.

2.      Proteger a inserção do cateter com curativos estéreis com gaze ou película transparente gás permeável.

3.      Realizar curativos no local de inserção do cateter sempre que apresentar sujidade ou descolamento da película  ou a cada sessão de hemodiálise.

4.      Utilizar solução com ação anti-séptica  residual , tipo PVPI ou clorexidina alcoólica, exceto em área cruenta  imediatamente após inserção, ou em caso de hipersensibilidade a solução, neste caso usar solução de soro fisiológico.

5.      Realizar assepsia das extremidades arterial e venosa do cateter com solução do tipo  PVPI ou clorexidina alcoólica antes e após a retirada das tampas protetoras.

6.      Aspirar com seringa estéril o conteúdo dos lumens  arterial e venoso antes de iniciar  procedimentos de diálise ou infusão, aproximadamente 2 ml.  

7.      Utilizar o cateter somente para hemodiálise, exceto em casos de urgências e emergências.

8.      Manter o cateter bem fixado e posicionado  de forma a evitar dobras no seu curso natural.

9.      Manter o paciente com cateter femural em repouso no leito, evitando a flexão do membro  em que o cateter esta inserido,para evitar traumatismos e manter a permeabilidade  das vias e evitar a infecção.

10.  Evitar a permanência prolongada do cateter localizado em veia femural  , é recomendado de 48 a 72 horas , Máximo uma semana, previne trombose e infecção.

11.  Heparinizar as vias arterial e venosa do cateter imediatamente após seu uso. Usar 1,5 ml de heparina + 1,5 ml de SF , injetando apenas o volume necessário para preencher as vias , conforme orientação do fabricante.

12.  Evitar que pessoas  não-treinadas manipulem o cateter de diálise, sua manipulação é exclusiva do  pessoal de enfermagem devidamente treinados.

13.  Evitar forçar a infusão  ou retorno de sangue em um cateter que se apresenta obstruído,previne o possível deslocamento de um trombo para acorrente sanguínea.

14.  Evitar a reinserção de um cateter que se exteriorizou do local de saída , previne bacteremia.

15.  Evitar a permanência de cateter que apresentem hiperemia e secreção no local de saída . Nesse caso a remoção do cateter é recomendável . A inserção de um novo cateter deve ser realizado em outro sítio após 24 horas.

16.  Em caso de febre calafrios , investigar causa se relacionado com cateter  ou outro foco, iniciar antibioticoterapia e o cateter pode ser deixado no local.

  Orientações aos Pacientes  com Cateter Duplo Lúmen.

a)      Evitar dormir sobre o cateter,evitar a manipulação do  cateter  , mantendo-o fixo com curativos ou fita.

b)      Proteger o cateter com impermeável durante o banho.

c)       Manter o curativo limpo  e seco, procurar o Centro em caso de dor ,sangramentos,secreção purulenta  

d)      sob o  curativo , febre ou calafrios.    

Acesso Permanente – Fistula Arteriovenosa

Punção   Arterial

1.      Fazer anti-sepsia dom local a ser puncionado com gaze estéril e solução anti-séptica com álcool a 70 % ou clorexidina alcoólica.

2.      Puncionar o ramo arterial a pelo menos 3 cm de distancia da anastomose.

3.      Alternar os locais de punção. Afastar pelos menos 5 cm  as punções artérias e venosa , puncionando preferencialmente  em direção oposta – desde que a venosa siga o curso do retorno venoso.     

4.      Fixar adequadamente as agulhas  após as punções . Evitando a saída acidental das agulhas que podem ocasionar  sangramento e entrada de ar no sistema de hemodiálise.

5.      Fazer compressão com gaze estéril após a retirada das agulhas, evitando sangramento  e formação de hematoma pós-retirada de agulhas.

6.      Fazer curativos compressivos com  gaze estéril após a retirada das agulhas.

7.      Evitar punção prematura da Fistula ,aguardando seu desenvolvimento  por cerca de 20 a 30 dias , evitando assim, hematoma e trombose do acesso.

8.      Evitar verificação de pressão arterial e aplicar injeções endovenosa e intramuscular no braço da fistula.

9.      Evitar o garroteamento prolongado do braço da fístula, mesmo quando for puncioná-la para hemodiálise.

                                   Orientações ao Paciente com FAV. 

1. Preservar o braço não dominante, evitando colete de sangue  e verificação de pressão arterial.   Realizar exercícios  de compressão manual – abrir e fechar a mão contra objeto macio , após a realização da fístula, para seu melhor desenvolvimento
2. Evitar o uso de roupas apertada , relógio ou polseras apertadas ,assim como deitar sobre , ou carregar peso com o braço da fístula.
3. Verificar diariamente o funcionamento da fístula,através da palpação do frêmito.
4. Lavar o braço da Fístula com água e sabão neutro ou anti-séptico , na unidade de hemodiálise imediatamente antes de punção.
5. Retirar os curativos  dos locais das punções após 4 a 6 horas do termino da sessão de hemodiálise.
6. Em caso de sangramento , realizar curativo compressivo  no local do sangramento .
7. Aplicar compressas frias freqüentes durante as 24 horas  que sucedem a hemodiálise, quando ocorrer formação de hematoma , para reduzir o extravasamento de sangue.
8. Aplicar compressas mornas freqüentes após 24 horas que sucedem a hemodiálise,quando ocorrer formação de hematoma,para auxiliar na absorção do mesmo.

2.Enxerto Arteriovenoso          

      Quando não pode ser criado uma FAV adequada , a conecção arteriovenosa pode ser feita através de um enxerto arteriovenoso , realizado a partir de veia safena autógena ou  a partir de um tubo de politetrafluoroetileno (PTFE). A  utilização de um enxerto para fazer uma ponte arteriovenosa não é tão desejável quando uma conecção direta da artéria com a veia , porque a taxa de permeabilidade em longo prazo ( 3 anos ) dos enxertos ( aproximadamente 30%  é inferior à da FAV (70%). O local mais comum de colocação do enxerto arteriovenoso é o antebraço não dominante a partir da artéria radial , na altura do punho , até a veia basílica. Uma alternativa comum é o chamado enxerto em alça no antebraço a partir da artéria braquial em direção a veia basílica, as anastomoses em ambas as circunstâncias são feitas entre as extremidades terminais do enxerto e a parede lateral da veia ou da artéria , para minimizar a interferência com o fluxo sanguínea através dos vasos naturais. Os enxertos podem ser colocados também na porção superior do braço ou mesmo na coxa , embora estas localizações estejam associadas a uma taxa mais alta de complicações. Observe as figuras abaixo para uma melhor compreensão dos tipos de enxertos arteriovenoso.

A punção do enxerto arteriovenoso retilíneo para a agulha arterial será próximo da ligação do enxerto com a artéria radial e a punção venosa será próximo a ligação do enxerto com a veia basílica, no enxerto curvilíneo ou em alças; a punção arterial deverá ser próximo da ligação do enxerto com a artéria branquial, a punção venosa será próximo a veia basílica. 

Hemodiálise Utilizando o Enxerto Arteriovenoso

Em contraste com a FAV , que requer dois meses para que seu ramo venoso aumente de tamanho e fique mais espesso antes de ser utilizado. O enxerto arteriovenoso pode ser utilizado imediatamente para a hemodiálise. Por outro lado, a utilização de um  enxerto arteriovenoso deve ser adiado por 2-3 semanas , se for possível, de maneira a permitir a cicatrização do túnel subcutânea. Um uso mais precoce pode levar ao extravasamento de sangue pelo túnel , com formação subseqüente de um hematoma e de uma compressão do enxerto. Ambas as agulhas são colocadas dentro do enxerto. A agulha arterial é inserida na parte do enxerto mais próxima da anastomose arterial , mas pelo menos  3 cm distante do sitio anastomóticos. A agulha venosa é inserida naquela parte  mais próxima da anastomose venosa , com no mínimo 5 cm de distancia da agulha arterial.   

Orientações sobre a Punção

1. Em pacientes  sensíveis  a dor, um creme anestésico  tropico pode ser aplicado na pele antes da punção
2. No uso inicial, usar uma agulha pequena (  calibre 16 )  e baixo fluxo de sangue , particularmente em FAV;
3. Em acessos maduros, as agulhas maiores calibre 15 são necessárias para suportar a velocidade necessária de fluxo de sangue para uma diálise de alta eficiência ( mais de 350 ml / minuto ) :
4. Usar o mapa de acesso , feito pelo cirurgião é muito útil ;
5. As agulhas de punção devem ser colocadas em todas a extensão  do acesso, sem localizar a punção em dois locais  apenas;
6. Agrupar as agulhas  em uma ou duas áreas especificas enfraquece a parede do vaso, produzindo um aneurisma; 

O grande problema com os acessos venosos para a hemodiálise, são encontrados em pacientes diabéticos, cardiopatas, porem do ponto de vista pratico acredito que o leito, possa entender que se faz qualquer tentativa para se conseguir um acesso para a realização da hemodiálise , há uma seqüência de tentativa ;

a)      Acesso temporário – Instalação de cateter em veias femurais, jugulares e subclávias.

b)      Fistula Arteriovenosa em braços e pernas.

c)       Enxertos em braços e pernas.

Para manter a vida, é necessário utilizar todos os recursos disponíveis, estes pacientes precisão destes procedimentos para continuar suas vidas ate o dia que Deus permitir.

Caros leitores esperam que esta explanação básica sobre as funções e alterações renais possam trazer beneficio para uma melhor compreensão deste tema, uma vez que é  vasto os conhecimentos sobre as doenças renais e a Terapia Renal  Substitutiva, no entanto este ressumo sucinto é uma contribuição as conterrâneos de Óbidos, que direta e indiretamente tem familiares e parentes que vem ate Manaus em busca de tratamento desta natureza, ainda mais estes pacientes renais necessitam alem da hemodiálise de medicações especiais, que são mantidas pelo SUS, por outro lado essa medicações são fundamentais e de um valor bem elevados para o estado.

Mensalmente é realizado exames laboratoriais (bioquímica) dos pacientes para poder realizar a adequação da medicações e da diálise:

1)      Exames Mensais: Hematocrito, hemoglobina, uréia pré e pós sessão de hemodiálise, creatinina , potássio , cálcio , fósforo, TGP,  HbsAg ,  Anti- HCV.

2)      Exames Trimestrais: Hemograma completo, saturação da transferrina, dosagem da ferritina, ferro sérico, Anti-HBS, , proteínas totais e frações e fosfatase alcalina.

3)      Exame Semestral : Dosagem do Paratormônio - PTH

4)      Exames Anual: Dosagem de anticorpos para HIV. Alumínio Sérico.

5)      Será calculado os Kt/V , IRU,  relação Ca+ e P+ , Sat. de transferrina.

Após a analise dos exames laboratoriais é  emitido receita em duas vias, uma enviada para a CEMA com  nome das medicações especiais, outra para os familiares  que então se dirigem a CEMA – Central de Medicação do Amazonas para recebê-los, somente esta instituição distribui estas medicações desde que esteja tudo certo com a APAC do referido paciente.

As medicações básicas são :

1. Eritropoetina Recombinante Humana.
2. Noripurum Endovenoso.
3. Carbonato de Cálcio.
4. Rocaltrol.
5. Outros .....

Resumo

Podemos observar que os nossos rins desempenham múltiplas funções, não simplesmente a de excretar a urina, mas poderá ser considera como uma glândula, um órgão hematopoetico por esta relacionado a produção de Eritropoetina – substância que age na medula óssea promovendo a produção de células sangüíneas e o sistema imunológico ( paciente renal é considerado imunodeprimido) , em fim um controlador de soluto, solvente e da pressão arterial, tem se observado que quando se fala de Hipertensão Arterial , a primeira idéia é que  esta pressão esta relacionado ao coração, em 80% dos casos a Hipertensão Arterial é um sinal de alteração das funções renais. Vimos que o nosso organismo é uma solução hidroeletrolitica ( soluto + solvente ) cujo o controle na excreção é realizado pelos túbulos renais, como também vários hormônios, uma alteração renal é na realidade uma síndrome, acomete os demais órgãos, neste caso temos uma solução saturada com soluto e muitas vezes solvente ( edema) que necessita de uma correção. A Terapia Renal Substitutiva é aplicada para substituir a função dos rins, neste caso que falamos de hemodiálise, podemos observas suas características e uma certa complexidade desta técnica, porem tudo é valido quando se fala em manter a vida.      

                                             Bibliografia Consultada

1. - Manual de Diálise / Daugridas, T.j. 2ª ediçao rio de janeiro: Medsi  editora, 1998.
2. - BARROS, Elvino : Nefrologia : Rotinas , Diagnostico e Tratamento.2ª   Ed .Porto Alegre .  Artes Medicas   
3. Sul  Ltda.1999.
4. - NESTOR Schol – Nefrologia, Urologia Clinica –São Paulo   .SARVIER,1998.
5. BURTON.D.Rose – Fisiopalogia Renal- MEDSI,1999

6.      - CRUZ,J. Colaboradores. Atualidades em Nefrologia, SARVIER, 1998.

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