Artigo Informativo

( Artigo sobre as doenças renais do amazonas.)

Dr. Laurimar Vinhote de Souza

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Todo o conhecimento deve ser partilhado de forma a contribuir para o beneficio de uma população, trazendo deste modo orientações básica para um comportamento e uma maneira de viver bem. Como contribuição para os meus conterrâneos da Cidade de Óbidos e demais  visitantes desta pagina , o tema a ser abordado é relacionado a Insuficiência Renal  Crônica  e a Terapia Renal Substitutiva no Amazonas, será três assuntos, na seqüência:

1.       Insuficiência Renal Crônica e a Terapia Renal substitutiva no Amazonas – Hemodiálise.

2.       Diálise Peritoneal.

3.       Transplante Renal.

Neste primeiro artigo será  abordado sucintamente  a anatomia , fisiologia  e as principais doenças renais e a Terapia Renal Substitutiva ( Hemodiálise), de forma a dar informações básicas ao leitor , as duvida que possam surgir poderá ser enviada para vinhote@vivax.com.br . O presente artigo é com a finalidade de dar informações aos leitores desta paginas, aos indivíduos com alterações renais que realizam Terapia Renal Substitutiva em Manaus, ou que venham em busca de tratamento das doenças renais em Manaus e será abordado de um forma técnica  e cientifica de modo a facilitar a compreensão do texto.   

E  para falar do assunto é necessário  conhecer basicamente a Fisiologia do Rim e a sua importância para o bom funcionamento de organismo.

Os rins participam, no corpo, de múltiplas funções:

a)       Como órgão escretor, asseguram que as substancias, presentes em excesso ou que sejam nocivas, sejam excretadas na urina, em quantidades adequadas.

b)      Como órgão regulador os rins mantém constantes os volumes e composição dos líquidos orgânicos, ao regular a excreção de soluto e de água.

c)       Como órgão endócrino, os rins sintetizam e secretam três hormônios: renina, eritropoetina e 1,25-Diidroxicolecalciferol ( Vit D₃ ).

1.       A unidade funcional do rim é o néfron, cada rim contém, aproximadamente, um milhão de néfrons.

2.       Um néfron é formado por um glomérulo e seu túbulo renal.

3.       O glomérulo é uma rede de capilar glomerular.

4.       Os capilares glomerulares são revestidos pela cápsula de Bowman.

5.       O sangue é ultrafiltrado, pelas paredes dos capilares glomerulares, para o espaço de Bowman.

6.       Os rins recebem cerca de 25 % do débito cardíaco, que fica entre os mais altos fluxos regionais de todos os sistemas de órgãos.

7.       Em pessoas cujo débito cardíaco é de 5 litros / min, o fluxo sangüíneo renal é de 1,25 litros / min, ou 1.800 litros / dia.

8.       O Rim de um adulto mede 11 a 13 cm de comprimento, cinco a 5,7 cm de largura, 2,5 a três cm de espessura, pesando entre 125 a 170 g, no homem, 115 a 155 g, na mulher.

9.       Recém-nascido varia de 13 a 144 g. Com o envelhecimento há uma diminuição do peso.

 Através de exames de imagens – Ultra-sonografias – os parâmetros importantes a ser avaliada relacionado as alterações renais crônica são dos itens 8 e 9.

     

Na figuras a cima, pode observar as estruturas Renais e o Sistema Urinário. Para se entender o funcionamento dos rins, façamos uma analogia; com uma esponja imersa em uma bacia com água, é fácil de observar que a esponja ficara sempre cheia de água, isso chama de boa perfusão, ou seja, a esponja esta bem perfundida com água, assim acontece com os rins eles precisam esta bem perfundidos com sangue para que ele funcione bem isso é verificado através da pressão arterial normal , em caso de queda de pressão ( hipotensão) os rins  ficam hipoperfundidos, podendo causar Insuficiência Renal Aguda ou Crônica. O organismo humano é formado por uma solução chamada hidroeletrolitica; significa que é formado por duas partes : Solvente que é a água e Soluto que são os elementos químicos, vejamos como é isso:

 

                              Falando sobre Solvente?

Líquidos Corporais

A água é o meio ambiente interno e representa porcentagem bastante alta do peso corporal, representa de 50- 70% do peso corporal, com valor médio de 60%. A porcentagem da água corporal total(ACT) , dependendo do gênero e da quantidade de tecido adiposo no corpo. O conteúdo da água do corpo se correlaciona, inversamente, com o conteúdo de gordura. As mulheres apresentam menor porcentagem de água do que o homem (tem maior porcentagem de tecido adiposo). Por essas razoes, os homens magros têm a maior porcentagem de seu peso corporal como água, enquanto que as mulheres obesas têm a porcentagem mais baixa.

A água corporal total esta distribuída entre dois compartimentos principais; os líquidos intracelulares (LIC (e Extracelulares (LEC) . Aproximadamente, dois terços da água corporal total está no LIC e o terço restante esta no LEC. Quando expresso como porcentagem do peso corporal, 40% do peso corporal correspondem ao LIC  de 20 % no, LEC. Observe a figura para uma melhor compreensão.

                                  

LIC

O liquido intracelular corresponde à água no interior das células, na qual todos os solutos estão dissolvidos. Os principais cátions são  o potássio ( K⁺ )  e o Magnésio ( Mg ⁺ ) , e os principais ânions são   proteínas e Fosfatos orgânicos , como o trifosfato de adenosina ( ATP ) , difosfato de adenosina ( ADP )  e o monofosfato de adenosina ( AMP )  .

 

LEC

É a que banha as células, corresponde a 20% do peso corporal total, se distribui entre os subcompartimentos: plasma e liquido intersticial. O plasma é o liquido que circula pelos vasos sanguíneos, enquanto o liquido instesticial fica entre as células. O principal cátion é o sódio ( Na⁺ )  e os principais ânios são o Cloreto ( Cl^- ) e o Bicarbonato ( HCO^-₃ ).

 

Observe que neste tópico falamos de coisas básicas, cátions e anions que são fundamentais no tratamento de Terapia Renal Substitutiva, começamos a entender que o nosso organismo é realmente uma solução , que é a composição desta solução é controlada pelos rins, podemos então falar de solutos, já que passamos a ter um idéia sobre o  solvente. Falamos então dos principais solutos de importância nas doenças renais.

 

                            E agora do Soluto?

 Principais Eletrólitos

1.Sódio

1. Ingesta diária 50-350 mEq /dia
2. Forma de cloreto de sódio nos alimentos naturais
3. Absorção no Intestino
4. Eliminação Renal 140 mEq /dia e 10 mEq / dia no suor e fezes.

2. Potássio

1. O K⁺  não se fixa às proteínas plasmática , e é livremente filtrada pelos capilares glomerulares.
2. O Túbulo Proximal reabsorve cerca de 67 % da carga filtrada de potássio.
3. O túbulo Distal e Ducto Coletor são responsáveis pelos ajustes da excreção de K⁺, necessária quando varia a ingestão de K⁺  na dieta.
4. Conteúdo corporal: 3.500 mEq (50 mEq/Kg do peso corporal), distribuídos da seguinte forma
   1. 90% no intracelular
   2. 8% nos osso e cartilagens
   3. 2% no Extra-Celular
5. Ingesta 70 mEq / dia
6. Concentração no filtrado glomerular de 4,5 mEq / L
7. Excreção Renal – Urinaria

             Valar Plasmático :  3,5  a  5 mEq / L

3. Cálcio

1.       Filtração: Qualquer  Ca²⁺ fixado às proteínas plásticas, não pode ser filtrado, pelos capilares glomerulares, apenas 60% são ultrafiltraveis .

2.       Túbulo Proximal: O Ca²⁺ torna paralela à reabsorção no túbulo proximal, visto que 67%  da carga filtrada são reabsorvidos.  A reabsorção do Ca²⁺ é fortemente acoplada à reabsorção de Na⁺, no túbulo proximal.

3.       Ramo Ascendente Grosso da alça de Henle : 25% da carga filtrada de  Ca²⁺  são reabsorvida.

4.       Túbulo Distal : reabsorve 8% da carga filtrada.

5.       1-2% do peso corporal

a.       99% localizados nos ossos

b.      1% no compartimento extra e Intracelular.

6.       Concentração no plasma: 8,5 a 10,5 mg/dl

7.       40% -> forma não-filtravél ligados a proteínas plasmáticas(Albumina, Globulina)

8.       10% complexado com fosfato, bicarbonato, lactado e citrato.  

9.       50% Livre- Cálcio iônico -> Fisiologicamente ativa.  

4. Fósforo

1. 1% do peso corporal , destes :

a)       85% no esqueleto na matriz óssea

b)      14% no intravascular

c)       1% no plasma

2. Concentração no plasma – 2,5 – 4,5 mg / dl
3. Crianças: 3,5 a 6;0 mg / dl

 

Falou-se resumidamente de Solvente e Soluto, agora vejamos com são eliminados do organismo, para isso precisamos conhecer basicamente uma outra estrutura dos rins :  O Nefro  e seus glomérulos – Túbulo proximal, Alça de Helen, Túbulo Dista e Ducto Coletor.                        

 

             

                                            Funções Básicas dos Túbulos

Túbulo Proximal	Alça de Helen	Túbulo Distal	Ducto Coletor
§         Absorvem 50-55% do sódio e da água filtrada e praticamente toda glicose, fósforo, aminoácidos e outros solutos orgânicos.	§         Reabsorve 35 a 40% de sódio e cloro do filtrado glomerular. §         Impermeável a absorção de água §         Reabsorção de magnésio	§         Reabsorve 5 a 8% do sódio e cloro §         Relativamente impermeável à água.	§         Derivado Broto Uretral §         Reabsorção do Bicarbonato §         Secreção de Hidrogênio §         Reabsorção e secreção de potássio §         Secreção da Amônia

Acredito que ate aqui esta dando para ter uma idéia a respeito da funcionalidade dos rins e de sua importância para o bom funcionamento do nosso organismo, observe que os rins também produzem hormônios e é alvo de hormônios produzidos em outras estruturas do organismo, fazendo com que tudo entre em sintonia e funcione perfeitamente bem.

                                 Hormônios e o Rim

                             Principais Hormônios Produzidos nos Rins

Hormônios	Órgãos (alvo )	Principais Efeitos
Eritropoetina	Medula Óssea	Estimula a Produção de Hemácias (sangue)
1-a,25 diidroxivitamina  D3	Intestino, o osso e rim	Regulação da homeostásia do cálcio e fósforo no Intestino
Angiotensina II	Sistema Cardiovascular e rim	Vasoconstriçâo , reabsorção de sódio,   proliferação celular
Prostaglandinas	Rim	Vasodilatacâo , Natriurese.
Cininas	Vasculatura Lisa,  Rim	Vasodilatacâo e Natriurese.

 

                                         Principais Hormônios que agem nos Rins

Hormônios	Principais Locais de Produção	Principais Efeitos
Aldosterona	Supra-Renal	Aumenta a Reabsorção de Sódio
Angiotensina II	Sistema Cardiovascular e Rim	Vasoconstriçâo , contração celular mesangial,    aumenta da reabsorção de sódio.
Fator Natriurético atrial	Átrio	Aumento da filtração glomerular , natriurese
Endotelinas	Endotelio Vascular	Vasoconstriçâo
Vasopressina	Hipotálamo	Aumento da reabsorção de água
Prostaglandinas	Rim	Vasodilatacâo, natriurese.
Óxido Nítrico	Endotélio Vascular	Vasodilatacâo  e Natriurese
1-a , 25-Vit D3	Rim	Aumento da reabsorção de cálcio
PTH	Paratireóide	Aumenta a reabsorção  de cálcio
Catecolaminas -   noradrenalina,  adrenalina	Vários	Vasoconstriçâo , aumento da reabsorção de    sódio
Cininas	Vários	Vasodilatacâo , Natriurese.

Espero que possam compreender que os nossos rins desempenham inúmeras funções, com essas nomenclaturas estranhas para alguns, porem esta sendo abordado de maneira resumidamente e não há necessidade de muita preocupação com esses termos, mas se faz necessário para uma compreensão melhor aos interessados. Vimos ate este ponto a anatomia básica e as funções dos rins, veremos algumas doenças que afetam este órgão de vital importância.                            

Síndrome  Nefritica Aguda

Corresponde a uma reação inflamatória aguda do néfron e os eventos clínicos são transitórios  e, geralmente, reversíveis

Sua principal causa  é a  Glomerulonefrite aguda pós- infecciosa.

1)       Surgimento agudo de hematúria( Sangue na Urina),  hipertensão arterial ,  edema (inchado).

2)       Corresponde a uma reação inflamatória aguda do néfron e os eventos clínicos são transitórios  e, geralmente, reversíveis .

1.       Fatores Etiológicos – Causadores  

Infecciosa   GN aguda pós-estreptocócica	Não – Infecciosas   Doença Sistêmica
Infecção Bacteriana não –Estreptocócica: Endocardite ,       Pneumonia Pneumocócica,     Menincoccemia , febre  tifóide,   Bacteremia Estafilocócica ,    leptospirose.	Lupus Eritematosos Sistêmico , Vasculites ,      Síndrome de Apport Púrpura de Hemoch- Schnlein
Infecções Virais : Hepatite B e C,   Varicela , Citomegalovirus	1)       Glomerulopatias Primárias : Nefropatia IgA ,      2)       Glomerulonefrite membrana proliferativa
Toxoplasmose , Malária

Síndrome Nefrótica  

1)       Caracteriza-se pela presença de proteínuria maciça  ( > 3,5 g em 24 horas para o indivíduo padrão de 1,7 m3 de superfície corporal ) .

2)       Costuma acompanhar- se de hipoalbuminemia, edema e Dislipidemia.

3)       Pode haver outros achados clínicos, como HAS, hematúria, cilindraria,, déficit funcional  variável de lipidúria.

4)        A principal causa de síndrome nefrótica em adulto é a Nefropatia diabética.

 

1.Principais Causas de Síndrome Nefrótica( SN )

1. Drogas: Ouro , ampicilinas , antiinflamatório  não-(esteróides)
2. Atopia :  pólen, Alergia alimentar , picadas de insetos .
3. Tumores:  Linfomas , Carcinomas de pulmão ,estômago, colo , mama e   outros . Leucemia .
4. Infecções e Infestações: Virais , Bacteriana , esquistossomose .
5. Miscelânea: Gravidez , Obesidade , Dermatite hiperiforme .

2..Manifestações Clínicas

1. Edema : Sintoma Cardinal, sua instalação pode ser insidiosa ou abrupta , sendo geralmente gravitacional, podendo chegar a anasarca (o individuo fica inchado) , comprometimento de serosa , hérnia umbilical e edema genital.                                     
2. Anorexia ( falta de apetite)                                            
3. Taquipnéia :  Decorrente da compressão de caixa torácica por ascite, derrame pleural,  processo infeccioso de vias aérea  ou distúrbio ácido básico ou eletrólitos.  Outros sinais  como , Hipertensão Arterial  ,Diarréia ,  Distrofia Nutricional  , Dor  Abdominal , Sinais de Descalcificação,  Processo Infecciosos .

3.  Nefropatia Diabética 

É uma complicação  crônica do diabetes Mileto , que acomete 35 % dos pacientes com diabete Mileto insulino dependente tipo I

1.Fases de Evolução de Nefropatia Diabética

1. Fase Inicial:  Predisposição familiar ,  alteração no transporte de sódio e Lítio ,  Hiperfiltração glomerular ;
2. Fase de Microalbunúria ou Nefropatia Incipiente: Microalbuminúria  de 30 a 300 mg / 24 horas, Aumento discreto da pressão arterial, Mal controle metabólico do diabetes.
3. Fase de Nefropatia Clinica :  Evolução do Diabetes acima de 15 anos , proteínuria maior que 500 mg / 24 horas , Hipertensão arterial , Filtração glomerular rebaixada , Retinopatia e neuropatia freqüentes.
4. Fase de Insuficiência Renal Crônica : Edema , hipertensão , anemia , acidose metabólica , hipercalcemia , manifestações da uremia .

2.Medidas de Controle na Nefropatia Clinica

1. Controle Metabólico da  hiperglicemia  ( Injeções múltiplas de insulina ), Uso de inibidores  da  ECA ( enalapril 10-20 mg / dia ) , Dieta hipoproteica ( 0,8 g  /kg /dia ).
2. Controle da Hipertensão Arterial ,
3. Pesquisa de causa reversível de disfunção renal, avaliação da causa de Infecção Urinária , Diagnostico e tratamento da Retinopatia , Avaliação da Coronariopatia e miocardiopatias .
4. Diagnostico e terapêutica da Isquemia periférica , Controle dos distúrbios lipídeos, Detecção precoce da  Hipercalcemia .
5. Acerto da Dose de Insulina .

4. Nefrite Lúpica

1. É uma doença auto-imune caracterizada pela produção excessiva  de anticorpos dirigidos contra auto-antígenos , destacando-se , principalmente , os antígenos relacionados a estrutura celular, , tais como núcleo, ribossomos , o citoplasma e a  membrana celular .
2. O envolvimento do Sistema Nervoso Central e a nefrite constituem os mais importantes fatores implicados em prognósticos no LES. 
3. O fatos Anti-nucleo ( FAN ) é um importante exame para o diagnostico do LES porque apresenta-se positivo em mais de 95 % dos casos , sendo mais valorizados acima de 1:16 ; este teste é pouco especifico e também não se relaciona com a atividade da doença .
4. O teste mais indicado para avaliação da atividade do LES é a dosagem das frações C3 e C4  do complemento sérico, que estão diminuídas nas fases de atividades e se normalizam nas fases de remissão tanto espontâneo , como induzida pela imunossupressão .

1.Diagnostico do Envolvimento Renal  do LES

Proteínuria assintomática ou proteínuria nefrótica ,  Hematúria e Cinlindrúria , Creatinina Sérica normal ou elevada , Complemento sérico diminuído , FAN positivo, Biópsia renal com vários padrões histológicos.

2.Tratamento

Esquema mensal de dose mensal de ciclosfosfamida, sob forma de pulso , administrados por via  endovenosa , o período ideal varia entre 12 a 18 meses . Os efeitos colaterais da ciclosfosfamida devem ser rigorosamente controlados no seguimento a longo prazo.                                    

5  Infecção do Trato Urinário

É definida por urocultura com bacteriúria  significativa ou sintomas como disúria, polaciúria, febre, dor lombar. O diagnostico torna-se mais seguro quanto maior a contagem de unidades formadora de colônia na urocultura.,

1.Fisiopatologia do ITU

1. Colonização Bacteriana do Intestino : Competição ecológica da flora fecal ou colonização da pele pelo estafilococo.
2. Migração Bacteriana para a Região Periuretral:  Fatores mecânicos , Defecação ,Higiene , Sudorese etc.
3. Colonização do Vestíbulo e Uretra Distal :  Competição com a Flora Residente local , Receptores , Fatores de Aderência
4. Migração para a Bexiga: Fluxo Retrogrado, Uretra Curta , Fatores Mecânicos .
5. Proliferação Bacteriana na Bexiga /Urina : Tonicidade, pH , Acido Orgânico na Urina , Fatores Hidráulicos e hemodinâmico .
6. Fatores Vesicais Protetores : Muco , IgA , fatores de aderência .

2.Diagnostico Diferencial da Disúria

1. ITU : Disúria interna, Polaciúria, urgência ,inicio abrupto , dor suprapúbica , Piúria , hematúria .
2. DST : Disúria Interna , história ocasional de Polaciúria ou urgência , inicio gradual , secreção vaginal , novos ou múltiplos parceiros.
3. Vaginites : Disúria Externa , inicio gradual , secreção e odor vaginal , prurido

3.Condições Associadas a Piúria

1. Doenças não-infecciosa:  Nefropatia Tubulointesticial, litiase , corpos estranhos , Glomerulonefrite, rejeição de transplante, ciclosfosfamida, câncer , traumatismo e contaminação vaginal.
2. Doenças Infecciosas Especificas: Tuberculose, micobacteria atípica , fungos , infecção por clamidias ou gonococos, viral , anaeróbios, leptospirose  e hemofílicos influenza.
3. Doenças Infecciosas : Durante  ou após tratamento quimioterápicos

 6.  Obstrução Urinaria

1. Dependo do local da obstrução, pode ocorrer hidronefrose  ou retenção urinaria.
2. A hidronefrose refere-se á obstrução do sistema coletor renal com evidencias  de dilatação  pielocalicinal nos exames de imagem.
3. Quando é bilateral, causa  uma insuficiência renal aguda ( pós-renal ).
4. A retenção urinaria é causada  por obstáculos ou capacidade de imitir a urina para a uretra, levando a distensão  da bexiga.
5. Quando á aguda e completa , causa intensa dor e desconforto, havendo necessidade de alivio imediato da obstrução, geralmente por sondagem vesical.
6. Quando é parcial e crônica, se não identificada e corrigida, pode levar a IRC.

 7. Glomerulonefrite Difusa Aguda

Esta patologia será abordada com mais detalhes, trata-se de um entidade que é mais freqüente em crianças.

1. Processo inflamatório que acomete todos os glomérulos de ambos os rins
2. É rara antes dos 2 anos, maior freqüência após os 3 anos, com ápice ao redor dos anos
3. A incidência em relação ao sexo masculino e feminino 2:1

4.       A Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA) caracteriza-se, basicamente, por um processo inflamatório que acomete todos os glomérulos de ambos os rins.

5.       A origem imunológica está bem definida, sendo a doença o resultado de uma reação antígeno-anticorpo com fixação do complemento e deposição desses imunocomplexos em nível da membrana basal glomerular.

6.       Juntamente com a febre reumática, é considerada uma seqüela tardia, não-supurativa, de uma estreptocócica, já que, na infância, na maioria dos casos, a GNDA é pos-infecciosa, seguindo-se principalmente a infecções pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A

1.Incidência

1.       Levando-se em consideração os inúmeros casos que passam despercebidos, com manifestações leves, e por isso não diagnosticados, observa-se que a verdadeira incidência da doença é desconhecida.

2.       Os contatos familiares de pacientes com GNDA pós-estreptocócica comprovada podem apresentar algumas anormalidades no sedimento urinário e hipertensão arterial leve.

3.       É rara antes dos dois anos, sendo mais freqüente entre 3 e 10 anos de idade, com pico de maior incidência entre os 5 e 7 anos.

4.       No que se refere à incidência quanto ao sexo, observa-se na literatura predominância no sexo masculino, em uma proporção de 2:1.

2.Etiologia

1.       A GNDA pode se seguir a qualquer infecção de origem bacteriana, fúngica ou por protozoários, mas a forma comum é a pós-estreptocócica, existindo evidências de que o antígeno desencadeante da lesão renal relaciona-se a cepas nefritogênicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A, tendo como porta de entrada a pele ou a orofaringe.

2.       A existência de poucas cepas nefritogênicas libera os pacientes portadores de GNDA pós-estreptocócica da profilaxia antibiótica com o objetivo de evitar novos surtos, ao contrário do que ocorre na febre reumática, em que um maior número de cepas estreptocócicas está envolvido na gênese da doença.

3.Patogenia

1.       Acredita-se que a doença é mediada pela formação e deposição de imunocomplexos circulantes no nível da membrana basal glomerular, no lado subepitelial da parede capilar.

2.       A deposição leva à ativação do sistema do complemento, com quimiotaxia para neutrofilos polimorfonucleares, à reação inflamatória local e à conseqüente lesão da membrana basal glomerular.

3.       Estes eventos são traduzidos laboratorialmente por proteínuria, hematúria, leucocitúria e hipocomplementemia

4.Fisiopatologia

1.       A reação inflamatória de origem imunológica no nível da membrana basal glomerular acarreta uma diminuição da taxa de filtração glomerular, com retenção de escórias nitrogenadas, diminuição do volume urinário e retenção de água e sódio.

2.       Sendo a lesão basicamente glomerular, a reabsorção tubular de sódio continua ocorrendo normalmente, fato que contribui mais ainda para a expansão do volume extracelular, hipervolemia e supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona, sendo, portanto, a hipertensão arterial observada, nesta fase inicial, volume-dependente.

3.       O extravasamento de líquido para o interstício com formação de edema e conseqüência do aumento da pressão hidrostática intravascular por conta da hipervolemia vigente.

5.Quadro Clinico

1.       Os sintomas em geral surgem cerca de 10 a 20 dias após uma infecção estreptocócicas de vias aéreas superiores ou de pele e caracterizam uma síndrome nefritica com edema, hipertensão arterial, hematúria e oligúria.

2.       O estado da criança é usualmente bom, podendo haver queixas vagas como anorexia, indisposição, cefaléia e náuseas.

3.       O edema não é muito exuberante, sendo evidenciado basicamente em face, membros inferiores e abdome.

4.       A hematúria, em geral macroscópica na fase aguda, pode ser microscópica e até faltar na fase inicial, o que invalida o diagnóstico.

5.       A hipertensão arterial, na maioria das vezes moderada, pode se tornar grave, atingindo níveis muitos elevados, com lesões em órgãos-alvo e caracterizando um quadro de encefalopatia  hipertensiva .

6.       Dependendo da intensidade do acometimento renal, a hipervolemia, muitas vezes agravada pela continuada ingestão de sódio e água, pode evoluir com gestão circulatória e até mesmo edema agudo de pulmão.

9.   Insuficiência Renal Aguda – IRA 

É definida pela redução da filtração glomerular. Caracteriza –se clinicamente, pela presença de anúria ou oligúria, com elevação das taxas de uréia e creatinina ou redução da depuração de creatinina e evidências de que a função renal era normal nos últimos 3 meses ou pelo  redução diária progressiva da filtração glomerular.

1.Principais Causas de IRA

Causas Pré-Renais

1. Cardiovasculares: Diminuição do debito cardíaco – Agudas : Infarto agudo do miocárdio , traumas , arritmia,  hipertensão maligna , tamponamento pericárdico, doenças valvulares. Crônica :  Miocardiopatias ( isquêmicas, hipertensiva , disfunções  valvulares.
2. Hipovolemia: Perdas gastrintestinal, vomito, diarréia , Perdas renais : Nefropatia perdedora de Sal, uso de diurético, diurese osmótica.
3. Diminuição da Volemia arterial efetiva:  Estado Hipoalbuminêmicos : síndrome nefrótica, doença hepática avançada, desnutrição . Causas Físicas : peritonite, queimadura, traumatismos. Vasodilatacâo Periférica : Hipotensão arterial, choque, sepse, síndrome hepato-renal

 

 Causas Renais

1)       Necrose Tubular Aguda : Isquemia. Hipovolemia, hipoperfusão renal. Tóxica : aminoglicosídios ,          antifúngicos, drogas imunossupressoras, antivirais, contrastes  radiológicos, pigmentos (hemoglobina, mioglobina), metais pesados, peçonhas .

2)       Nefrite Intersticiais Drogas :   Penicilinas, cefalospurinas, rifampicinas, sulfonamidas,  diuréticos ( furosemida, tiazidicos )  , anti-inflamatórios não-esteróides. Infecções. Infiltrações : Linfomas, leucemia.

3)       Doenças Vasculares : Inflamatórias ( Vasculites ) :  Glomerulonefrite Necrotizante, poliartrite nodosa . Microangiopatia : Síndrome hemolítica urêmica, púrpura trobocitopênica  trombotica, hipertensão maligna, esclerodermia.

4)       Glomerulopatias : Pós-infecciosa : Streptococos, vírus, Endocardite, abscesso abdominais, lúpus eritematoso sistêmico.

Causas Pós-Renais

1. Uretral e Pélvica Obstrução Intrínseca : Coágulos, cálculos , infecções fúngica e bacterianas. Obstrução Extrínseca :  Tumores , fibrose retroperitoneal, ligaduras inadvertidas de ureteres.
2. Vesical : Cálculos , coágulos, hipertrofias ou neoplasias prostática, carcinoma de bexiga, neuropatias.
3. Uretral : Estreitamentos, fimose.   Valores Típicos de Exames Laboratoriais  na IRA Pré- renais

 10.  Insuficiência Renal Crônica – IRC

Constitui a  fase final da evolução de muitas nefropatia , em alguns casos, pela característica evolutiva sibclinica das mesmas, somente com é diagnosticada com aparecimento de sinais e sintomas urêmicos . É definida pela redução  gradual da depuração de creatinina endógena  ou evidencias de rins diminuídos de volumes ou sinais de uremia crônica, por vezes, é difícil o diagnostico diferencial com IRA e somente com a evolução do paciente o diagnóstico correto.

1)       Causas Renais = Glomerulopatias, Nefropatia Tubulointesticial, Doença renal policistico, Nefroesclerose hipertensiva, Anomalias congênitas, doenças vasculares.

2)       Doenças do Trato Urinárias = Obstrução Urinariam, Cálculos urinários, refluxo vésico-ureteral, Válvula de Uretra posterior.

3)       Doenças Sistêmicas  =  Diabetes Mileto – Nefropatia Diabética  - 5 a 6 anos = Comprometimento  renal, 10 a 20 anos = HAS, 15 anos = Elevação da uréia e creatinina. Hipertensão Arterial, LES, Mieloma Múltiplo, Amiloidose.

Alterações Fisiopatológicas

a)Quadro  Clínico

1)       Manifestações Gerais = Fadiga, emagrecimento, Insônia .

2)       Pele = Palidez, pele seca e descamativa, prurido , hematoma e equimose.

3)       Cardiovascular/ Pulmonar  = HAS, ICC, EAP, pericardite ( derrame pericárdio, tamponamento  cardíaco) , pulmão urêmico, derrame pleural.

4)       Hematológica = Anemia , sangramento, predisposição a infecção.

5)       Gastrintestinal/ Hepática = Anorexia, Náuseas, Vômitos, Hemorragia digestiva, Gastrite erosiva, hálito urêmicos , diarréia , obstipação intestinal, disfunção Hepática.

6)       Óssea = Osteodistrofia Renal, Alteração no esqueleto devido a distúrbio dos cálcio e dos fósforo.

7)       Neurológica = Fadiga, Alteração do sono, cefaléia , irritabilidade muscular, letargia, convulsões , coma , neuropatia periférica.

8)       Endócrina = Distúrbio sexuais, infertilidade, alterações tiroidiana, desnutrição, dislipidemia.

9)       Oculares  = olho vermelho, Ceratopatia em faixa.

10)   Psicológicas =Depressão, Psicose, ansiedade , irritabilidade.

 

b) IRC progressiva  - Tratamento Conservador.

1)       Tratamento Conservador – Medidas para Evitar a piora da Função Renal = Evitar Hipotensão, Desidratação, evitar gestação, evitar exames radiológicos com contraste.

2)       Medidas para Lentificar a IRC = Controlar a HAS, tratar infecções , fazer dieta , controlar o fósforo e o ácido úrico, tratar a acidose metabólica, controlar diabetes.

3)       Medidas para Evitar Sintomas Urêmicos =  Restrição de proteínas, tratar o prurido, tratar os sintomas GI. Tratar osteodistrofia Renal com CaCO3 ( bicarbonato de sódio ) e Calcitriol, tratar anemia com EPO.

c) IRC terminal .

1)       Óbito

2)       Diálise – Transplante – Sucesso – Diálise – óbito

3)       Transplante – falha – diálise

d) Tratamento Dialítico

Eletiva................. IRC – Tratamento Conservador............ Iniciar Diálise se clearence de Creatinina  inferior a 10 ml/min.

 

e) Urgência

1)       Sintomas =   Neurológicas   acentuados,  vômitos incoercível.

2)       Sinais = Atrito pericárdico, distúrbio hemorrágicos.

3)       Hiperpotassemia, Acidose metabólica, sobrecarga de líquidos, ICC, HAS grave refratária, EPA, Intoxicação por Drogas.

Avaliação Laboratorial

A  avaliação laboratorial depende da hipótese diagnostica  formuladas, mas para definição das principais síndromes nefrológicas tem-se os seguintes exames:

1. Exame Qualitativo de Urina ( E Q U)

É aquele que oferece o maior numero de informações sobre a patologia dos rins e do trato urinário.Através dele podemos verificar a presença de  proteínuria, glicosúria,, lipidúria, hematúria, leucocitúria, bacteriúria, cilindraria e cristalúria, que estão relacionadas a alterações anatômicas ou funcionais.Alguns pacientes assintomáticos, tem sua nefropatia detectada unicamente por alteração do E Q U ( Síndrome de alteração urinaria assintomática).

2. Hemograma

 É importante na avaliação de nefropatas, pois a anemia secundária ao déficit na produção renal de Eritropoetina é uma das principais manifestações clinicas da síndrome  uremia.

3. Bioquímica do Sangue

São importantes para a avaliação da função renal, dos distúrbios do equilíbrio hidreletrolítico, do metabolismo do cálcio, do fósforo e do ácido úrico.

4.Orientar a coleta de urina – Exame de Urina      

1)       A urina da Manha é a melhor amostra para o EQU.

2)       As amostra do jato médio  são as mais utilizadas- coletas 15 a 50 ml

3)       Deve ser encaminhada imediatamente ao laboratório – até 2 horas ou até no Máximo 4 horas após a coleta.

4)       Em crianças , a coleta pode ser em saco coletor, punção suprapúbica ou cauterização .                

  g) Proteínuria

1.       A quantidade de proteínas excretada pelos rins é reduzida não ultrapassa 150 mg/ 24 horas .

2.       Oferecer frasco com capacidade de 2 litros ou 1 litro para a acompanhante ou paciente

3.       Orientar o paciente ( acompanhante ) a colher o urina de 24 horas no frasco fornecido.

4.       Marca a hora iniciada , geralmente as 06:00 horas do dias e termina nas 06:00 do dia seguinte .

5.       Após o termino do horário e coleta , encaminhar para o laboratório  a urina coletada nas 24 horas . 

 Avaliação por Imagem Renal mais Comum

      1.Técnicas

1.       Procedimentos urográficos – Radiografia simples, urografia excretora, pielografia retrograda e cistografia .

2.       Ultrassonagrafia

3.       Tomografia Computadorizada  ( TC ) e TC espiral ;

4.       Ressonância nuclear magnética ( RNM ) e Angioressonancia .

5.       Imagem por radionuclídeos

6.       Angiografia Renal .

     2.Fatores que determinam a escolha do exame de Imagem

1.       A informação necessária para orientar o tratamento do paciente ;

2.       A acurácia e a confiabilidade do exame

3.       A invasividade e os riscos associados ao exame;

4.       Os custos .

 

    3.Informações que os Procedimentos Urográficos fornecem sobre o trato Urinário

Procedimentos	Informações
Radiografia Simples do Abdômen – Rins, ureteres e Bexiga .	Ossos : Alterações da Osteodistrofia renais e lesões líticas ou blasticas de metástase . Tecidos Moles : Obliteração da sobra  do psoa ou do contorno pode indicar inflamação ou tumor. Ar : ar no rim ou em adjacências pode indicar infecção grave, especialmente em diabético. Calcificações : Cálculos renais, neoplasias calcificadas, papilas desmanchadas, nefrocalcinose medular ou cortical, cálculos ou tumores  uretrais ou vesicais .
Tomografia Renal	Calcificações renais não observadas na radiografia simples, especialmente na presença de gases ou fezes  obscurecendo os contornos renais .
Urografia Excretora Pielografia Intravenosa	Avaliação do sistema coletor, ureteres e bexiga; fornece a maior resolução  especial de todos os exames do trato urinário .
Pielografia Retrograda	Avaliação de possíveis  defeitos de enchimento não defendidos pela urografia excretora.
Cistografia	Estudos cistográficos e culturais seletiva . Delianbeamento adicional de uma lesão obstrutiva, especialmente de sua extensão , e de ureter distal à obstrução . Avaliação de traumatismo uretral , Avaliação de refluxo vésico-ureteral . Delineamento da bexiga em pacientes com  função renal diminuída.
Uretrocistografia Miccional	Avaliação da uretra após traumatismo  pélvico, de fistula vesico-vaginal ou vesicoenterais , da incontinência urinária, de válvula uretrais, de estenose uretrais, do refluxo vésico-ureteral.